Su Nombre/Apellido
Dirección
Código postal/ CIUDAD
[Nombre de su aseguradora]
Dirección
Código postal/ Ciudad
Hecho en [su ciudad], el [indique la fecha].
Asunto : Declaración de siniestro cubierto por el contrato de responsabilidad civil n.º [indique el número de su póliza de seguro]
Señora, Señor,
En fecha [indique la fecha del siniestro], [describa el siniestro ocurrido].
En efecto, resulta que [describa los hechos que originaron el siniestro y la manera en que usted lo provocó].
Siendo totalmente responsable, deseo hacer uso de mi seguro de responsabilidad civil para reparar el daño causado. Quedo a su disposición para cualquier información adicional.
Les saludo atentamente.
[Su firma]
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