Su nombre/apellido
Dirección
Código postal/ciudad
Consignatario
Dirección
Código postal/ Ciudad
Hecho en [su ciudad], el [especificar fecha].
Rechazo: Descarga de la deuda
Señora, Señor,
Yo, el abajo firmante [apellido, nombre], nacido el [fecha de nacimiento] en [lugar de nacimiento], con domicilio en [indicar su dirección] habiendo recibido la suma de [suma en palabras] euros o [suma en cifras] euros pagados por [medio de pago], de [apellido, nombre], nacido el [fecha de nacimiento] en [lugar de nacimiento] y con domicilio en [indicar su dirección].
Esta suma es por el préstamo que le hice en [fecha], devuelto en su totalidad hasta la fecha.
Por lo tanto, este comunicado cancela el pagaré realizado previamente en [fecha] en [lugar de la firma].
[fecha y firma]
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